过坝方式

□上两坝  □上葛一坝  □下两坝  □下三峡一坝  □上三峡一坝  □下葛一坝

所有船舶

货物名称

装载量（吨/车/TEU/人）

积载形式

拖带驳数

驳船船名

危规编号

危险货物船舶

船舶载运危险货物申报

签发日期

签发机关

消防措施

救护措施

防污染情况

是否配备《危险化学品安全技术说明书》

本船（队）第       航次，现停靠于             水域，兹声明申报内容准确无误，证书及文书齐全，船舶设备正常，满足装载危险货物安全和防污染有关规定，货物配备符合要求。且本船已采取           措施控制船舶实际最大高度，确保过闸期间水面以上高度不超过    米。

                                                       船长签字：                    

                 （船章）                              联系电话：                    

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